Este formulario tiene por objeto estandarizar la información que deben enviar los prestadores de servicios de salud a las entidades responsables del pago para solicitar autorización de servicios si en
Última actualización
Admisión
En este campo se busca el número de admisión del paciente al que se le realizará este anexo.
Paciente
En este campo aparece el nombre, documento de identidad, sexo y fecha de nacimiento.
Estos datos vienen desde el formulario admisión.
Entidad
En este campo aparece la entidad a la que pertenece el paciente.
Estos datos vienen desde el formulario admisión.
Contrato
En este campo aparece el contrato donde se factura la admisión de paciente del paciente.
Estos datos vienen desde el formulario admisión.
Fecha Solicitud
En este campo se escribe la fecha en la cual se diligencia el formato.
Hora
En este campo se escribe la hora en la cual se diligencia el formato.
Número de Autorización Entidad
En este campo se escribe el número de autorización dado por la entidad.
Ubicación del Paciente
En este campo se selecciona la ubicación del paciente dentro de la institución.
Origen de Atención
En este campo se selecciona el origen de la afección que motiva la solicitud del servicio.
Servicios Solicitados
En este campo se selecciona el servicio solicitado.
Prioridad
En este campo se selecciona si el servicio requerido es de carácter prioritario o no.
Guía Integral
En este campo se escribe el nombre de la guía cuando el servicio requerido por el paciente corresponda a una guía de atención concertada con la entidad responsable del pago.
Cama
En este campo se escribe número de cama donde está ubicado el paciente.
Diagnóstico Principal
En este campo aparece el diagnóstico principal.
Diagnóstico Relacionado
En este campo aparece el diagnóstico relacionado.
Justificación
En este campo aparece una breve justificación del servicio solicitado.
En este campo trae el dato de la enfermedad actual ingresado en la historia.
Cantidad 1
En este campo se escribe la cantidad de procedimientos ordenados por el profesional.
Código CUPS 1
En este campo se escribe el código Cups.
Actividad 1
En este campo se escribe una breve descripción sobre la actividad que se le realiza al paciente.
Tipo de Servicio 1
En este campo se selecciona el tipo de servicio.
Cantidad 2
En este campo se escribe la cantidad de procedimientos ordenados por el profesional.
Código CUPS 2
En este campo se escribe el código Cups.
Actividad 2
En este campo se escribe una breve descripción sobre la actividad que se le realiza al paciente.
Tipo de Servicio 2
En este campo se selecciona el tipo de servicio.
Cantidad 3
En este campo se escribe la cantidad de procedimientos ordenados por el profesional.
Código CUPS 3
En este campo se escribe el código Cups.
Actividad 3
En este campo se escribe una breve descripción sobre la actividad que se le realiza al paciente.
Tipo de Servicio 3
En este campo se selecciona el tipo de servicio.
Número de admisión
En este campo aparece el número de admisión.
Estos datos vienen desde el formulario admisión.
Fecha de admisión
en este campo aparece la fecha de admisión.
Estos datos vienen desde el formulario admisión.
Hora de Admisión
Campo donde aparece la hora de la admisión del paciente al cual se le está gestionando dicho anexo.
Estos datos vienen desde el formulario admisión.
Sexo
Campo en el que se refleja el sexo del paciente, sexo que viene del formulario de pacientes según lo creado.
Estos datos vienen desde el formulario admisión.
Listado de Anexo Técnico Autorizaciones .
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Filtro 2
Filtro 3
