Historia Clínica Fonoaudiología

Formulario para diligenciar y gestionar la historia clínica de Fonoaudiología

Formulario

Nombre	Tipo	Descripción	Restricciones	Obligatorio
Consecutivo de Historia	Especial	Campo donde se Evidencia el numero de Historia clínica del Documento que se está gestionando.
Motivo Ingreso	Selección Única	En Este Campo Se selecciona el Motivo De Ingreso que se va a realizar con la historia clínica que se está diligenciando.
Número de Admisión	Especial	Campo para buscar y seleccionar la admisión a la cual se le va a diligenciar la Historia clínica que se está gestionando
Documento del Paciente	Especial	Campo donde se evidencia el documento del paciente el cual se le está diligenciando la Historia clínica.	Este campo viene reflejado del Formulario Pacientes.
Nombre del Paciente	Especial	Campo donde se evidencia el Nombre del paciente el cual se le está diligenciando la Historia clínica.	Este campo viene reflejado del Formulario Pacientes.
Entidad	Especial	Campo donde se evidencia La Entidad del paciente el cual se le está diligenciando la Historia clínica.
Contrato	Selección Única	Campo donde se evidencia el Contrato del paciente el cual se le está diligenciando la Historia clínica.
Edad Años/Meses/Días	Especial	Campo donde se evidencia la Edad del paciente el cual se le está diligenciando la Historia clínica.	Este campo viene reflejado del Formulario Pacientes
Sexo	Especial	Campo donde se evidencia el Sexo del paciente el cual se le está diligenciando la Historia clínica.	Este campo viene reflejado del Formulario Pacientes.
Fecha de Admisión	Especial	Campo donde se evidencia el Fecha de Admisión del paciente el cual se le está diligenciando la Historia clínica.
Hora de Admisión	Especial	Campo donde se evidencia la Hora de Admisión del paciente el cual se le está diligenciando la Historia clínica.

Acompañantes

Nombre	Tipo	Descripción	Restricciones	Obligatorio
Nombre del Responsable	Texto	Campo en el que se diligencia el Nombre del Responsable del paciente al cual se le está diligenciando la Historia clínica.
Teléfono responsable	Texto	Campo para diligenciar el teléfono del Responsable del paciente al cual se le está diligenciando la Historia clínica.
Parentesco responsable	Texto	Campo para seleccionar el Parentesco del responsable del paciente al cual se le está gestionando la Historia clínica
Nombre Acompañante	Texto	Campo para diligenciar el nombre del acompañante de la persona a la que se le está diligenciando la Historia clínica.
Dirección Acompañante	Texto	Campo para diligenciar la Dirección del acompañante de la persona a la que se le está diligenciando la Historia clínica.
Teléfono Acompañante	Texto	Campo para diligenciar el Teléfono del acompañante de la persona a la que se le está diligenciando la Historia clínica.	Solo permite caracteres numéricos.

Motivo Consulta

Nombre	Tipo	Descripción	Restricciones	Obligatorio
Procedimiento CUPS	Especial	Campo donde se evidencia el CUPS de la consulta que se está diligenciando a la Historia clínica del paciente.	Este campo proviene de lo que se coloco en la admisión.
Motivo Consulta	Texto	Campo para diligenciar el Motivo de Consulta del paciente al cual se le está diligenciando la Historia clínica
Enfermedad Actual	Texto	Campo para diligenciar la descripción detallada del paciente al cual se le está diligenciando la Historia clínica.

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Antecedentes

Prenatales

Nombre	Tipo	Descripción	Restricciones	Obligatorio
Desnutrición	Selección Única	Campo para seleccionar si el paciente al que se le esta diligenciando la Historia Clínica tiene el Antecedente prenatal de Desnutrición.	El sistema te trae por Defecto la Opción No, pero en el caso dado el paciente tenga dicho antecedente lo puede modificar
Sustancias tóxicas	Selección Única	Campo para seleccionar si el paciente al que se le esta diligenciando la Historia Clínica tiene el Antecedente prenatal de Sustancias tóxicas.	El sistema te trae por Defecto la Opción No, pero en el caso dado el paciente tenga dicho antecedente lo puede modificar
Consanguinidad	Selección Única	Campo para seleccionar si el paciente al que se le esta diligenciando la Historia Clínica tiene el Antecedente prenatal de Consanguinidad.	El sistema te trae por Defecto la Opción No, pero en el caso dado el paciente tenga dicho antecedente lo puede modificar
Hemorragia	Selección Única	Campo para seleccionar si el paciente al que se le esta diligenciando la Historia Clínica tiene el Antecedente prenatal de Hemorragia .	El sistema te trae por Defecto la Opción No, pero en el caso dado el paciente tenga dicho antecedente lo puede modificar
Estilo de Vida	Selección Única	Campo para seleccionar si el paciente al que se le esta diligenciando la Historia Clínica tiene el Antecedente prenatal de Estilo de Vida.	El sistema te trae por Defecto la Opción No, pero en el caso dado el paciente tenga dicho antecedente lo puede modificar
Amenaza de aborto	Selección Única	Campo para seleccionar si el paciente al que se le esta diligenciando la Historia Clínica tiene el Antecedente prenatal de Amenaza de aborto.	El sistema te trae por Defecto la Opción No, pero en el caso dado el paciente tenga dicho antecedente lo puede modificar
Hipertensión	Selección Única	Campo para seleccionar si el paciente al que se le esta diligenciando la Historia Clínica tiene el Antecedente prenatal de Hipertensión.	El sistema te trae por Defecto la Opción No, pero en el caso dado el paciente tenga dicho antecedente lo puede modificar
Antecedentes Hereditarias	Selección Única	Campo para seleccionar si el paciente al que se le esta diligenciando la Historia Clínica tiene Antecedentes Hereditarias.	El sistema te trae por Defecto la Opción No, pero en el caso dado el paciente tenga dicho antecedente lo puede modificar
Malformaciones congénitas	Selección Única	Campo para seleccionar si el paciente al que se le esta diligenciando la Historia Clínica tiene el Antecedente prenatal de Malformaciones congénitas.	El sistema te trae por Defecto la Opción No, pero en el caso dado el paciente tenga dicho antecedente lo puede modificar
Otros	Texto	Campo para diligenciar si el paciente al que se le esta diligenciando la Historia Clínica tiene Otros Antecedentes.

Perinatales

Nombre	Tipo	Descripción	Restricciones	Obligatorio
A termino	Selección Única	Campo para seleccionar si el paciente al que se le esta diligenciando la Historia Clínica tiene el Antecedente Perinatal del parto A termino.	El sistema te trae por Defecto la Opción SI, pero en el caso dado el paciente tenga dicho antecedente lo puede modificar
Anoxia	Selección Única	Campo para seleccionar si el paciente al que se le esta diligenciando la Historia Clínica tiene el Antecedente Perinatal de Anoxia.	El sistema te trae por Defecto la Opción No, pero en el caso dado el paciente tenga dicho antecedente lo puede modificar
Hipoxia	Selección Única	Campo para seleccionar si el paciente al que se le esta diligenciando la Historia Clínica tiene el Antecedente Perinatal de Hipoxia.	El sistema te trae por Defecto la Opción No, pero en el caso dado el paciente tenga dicho antecedente lo puede modificar
Parto prolongado	Selección Única	Campo para seleccionar si el paciente al que se le esta diligenciando la Historia Clínica tiene el Antecedente Perinatal de Parto prolongado.	El sistema te trae por Defecto la Opción No, pero en el caso dado el paciente tenga dicho antecedente lo puede modificar
Parto normal	Selección Única	Campo para seleccionar si el paciente al que se le esta diligenciando la Historia Clínica tiene el Antecedente Perinatal de Parto normal.	El sistema te trae por Defecto la Opción Sí, pero en el caso dado el paciente tenga dicho antecedente lo puede modificar
Prematuro	Selección Única	Campo para seleccionar si el paciente al que se le esta diligenciando la Historia Clínica tiene el Antecedente Perinatal de Prematuro.	El sistema te trae por Defecto la Opción No, pero en el caso dado el paciente tenga dicho antecedente lo puede modificar
Llanto	Selección Única	Campo para seleccionar si el paciente al que se le esta diligenciando la Historia Clínica tiene el Antecedente Perinatal de Llanto.	El sistema te trae por Defecto la Opción Sí, pero en el caso dado el paciente tenga dicho antecedente lo puede modificar
Peso (gramos)	Texto	Campo para diligenciar el peso que tuvo como antecedente Perinatal el paciente al cual se le está diligenciando la Historia clínica.
Talla (Centímetros)	Texto	Campo para diligenciar la Talla que tuvo como antecedente Perinatal el paciente al cual se le está diligenciando la Historia clínica.
Otros	Texto	Campo para Diligenciar si el paciente al que se le esta diligenciando la Historia Clínica tiene el Antecedente Perinatal de Malformaciones congénitas.

Post-natales

Nombre	Tipo	Descripción	Restricciones	Obligatorio
Debilidad muscular	Selección Única	Campo para seleccionar si el paciente al que se le esta diligenciando la Historia Clínica tiene el Antecedente Post-Natal de Debilidad muscular.	El sistema te trae por Defecto la Opción No, pero en el caso dado el paciente tenga dicho antecedente lo puede modificar
Meningitis	Selección Única	Campo para seleccionar si el paciente al que se le esta diligenciando la Historia Clínica tiene el Antecedente Post-Natal de Meningitis.	El sistema te trae por Defecto la Opción No, pero en el caso dado el paciente tenga dicho antecedente lo puede modificar
Fiebres altas	Selección Única	Campo para seleccionar si el paciente al que se le esta diligenciando la Historia Clínica tiene el Antecedente Post-Natal de Fiebres altas.	El sistema te trae por Defecto la Opción No, pero en el caso dado el paciente tenga dicho antecedente lo puede modificar
Convulsiones	Selección Única	Campo para seleccionar si el paciente al que se le esta diligenciando la Historia Clínica tiene el Antecedente Post-Natal de Convulsiones.	El sistema te trae por Defecto la Opción No, pero en el caso dado el paciente tenga dicho antecedente lo puede modificar
Ronca	Selección Única	Campo para seleccionar si el paciente al que se le esta diligenciando la Historia Clínica tiene el Antecedente Post-Natal Ronca.	El sistema te trae por Defecto la Opción No, pero en el caso dado el paciente tenga dicho antecedente lo puede modificar
Otalgia	Selección Única	Campo para seleccionar si el paciente al que se le esta diligenciando la Historia Clínica tiene el Antecedente Post-Natal de Otalgia	El sistema te trae por Defecto la Opción No, pero en el caso dado el paciente tenga dicho antecedente lo puede modificar
Otitis	Selección Única	Campo para seleccionar si el paciente al que se le esta diligenciando la Historia Clínica tiene el Antecedente Post-Natal de Otitis.	El sistema te trae por Defecto la Opción No, pero en el caso dado el paciente tenga dicho antecedente lo puede modificar
Otras enfermedades	Texto	Campo para diligenciar si el paciente al que se le está diligenciando la Historia clínica tiene otras enfermedades como Antecedentes Post-Natales
Alimentación	Texto	Campo para diligenciar la Alimentación del paciente al que se le está diligenciando la Historia clínica como Antecedentes Post-Natales
Observaciones	Texto	Campo para diligenciar si el paciente al que se le está diligenciando la Historia clínica tiene Observaciones que diligenciar como Antecedentes Post-Natales

Otoscopia

Nombre	Tipo	Descripción	Restricciones	Obligatorio
Oído derecho	Selección Única	Campo donde se diligencia los hallazgos encontrados en el Oído Derecho del paciente al cual se le está diligenciando la Historia Clínica.
Oído izquierdo	Selección Única	Campo donde se diligencia los hallazgos encontrados en el Oído Izquierdo del paciente al cual se le está diligenciando la Historia Clínica.
Observaciones	Texto	Campo donde se Diligencian las Observaciones de la Otoscopia del Paciente al que se está diligenciando a la Historia clínica.

Evaluación del Lenguaje Oral

Nombre	Tipo	Descripción	Restricciones	Obligatorio
Nivel fonético-fonológico	Selección Única	Campo donde se diligencia el Nivel Fonético- Fonológico del paciente al cual se le está realizando la Evaluación del Lenguaje Oral en la Historia clínica que se está diligenciando
Nivel morfosintáctico	Selección Única	Campo donde se diligencia el Nivel morfosintáctico del paciente al cual se le está realizando la Evaluación del Lenguaje Oral en la Historia clínica que se está diligenciando
Nivel semántico	Texto	Campo donde se diligencia el Nivel semántico del paciente al cual se le está realizando la Evaluación del Lenguaje Oral en la Historia clínica que se está diligenciando
Nivel pragmático	Texto	Campo donde se diligencia el Nivel pragmático del paciente al cual se le está realizando la Evaluación del Lenguaje Oral en la Historia clínica que se está diligenciando

Evaluación del Lenguaje Lecto-Escrito (Lectura)

Nombre	Tipo	Descripción	Restricciones	Obligatorio
Lectura oral	Texto	Campo donde se diligencia la Lectura Oral del paciente al cual se le está diligenciando la historia clínica.
Lectura Comprensiva	Texto	Campo donde se diligencia la Lectura Comprensiva del paciente al cual se le está diligenciando la historia clínica.

Evaluación del Lenguaje Lecto-Escrito (Escritura)

Nombre	Tipo	Descripción	Restricciones	Obligatorio
Escritura automática (Dictado y copia)	Texto	Campo donde se diligencia la Escritura automática (Dictado y copia) del paciente al cual se le está diligenciando la historia clínica.
Escritura comprensiva (Redacción)	Texto	Campo donde se diligencia la Escritura comprensiva (Redacción) del paciente al cual se le está diligenciando la historia clínica.

Habla

Nombre	Tipo	Descripción	Restricciones	Obligatorio
Articulación	Texto	Campo donde se diligencia la Articulación del paciente al cual se le está diligenciando el Habla historia clínica.
Respiración	Texto	Campo donde se diligencia la Respiración del paciente al cual se le está diligenciando el Habla historia clínica.
OFA	Texto	Campo donde se diligencia la OFA (Órgano Fono - Articulador) del paciente al cual se le está diligenciando el Habla historia clínica.

Fonación

Nombre	Tipo	Descripción	Restricciones	Obligatorio
Fonación (examen musculo – esquelético)	Texto	Campo donde se diligencia la Fonación (examen musculo – esquelético) del paciente al cual se le está diligenciando la historia clínica.

Voz

Nombre	Tipo	Descripción	Restricciones	Obligatorio
Voz	Texto	Campo donde se diligencia la Voz del paciente al cual se le está diligenciando la historia clínica.

Resonancia

Nombre	Tipo	Descripción	Restricciones	Obligatorio
Resonancia	Texto	Campo donde se diligencia la Resonancia del paciente al cual se le está diligenciando la historia clínica.

Prosodia

Nombre	Tipo	Descripción	Restricciones	Obligatorio
Fluidez	Texto	Campo donde se diligencia la Fluidez del paciente al cual se le está diligenciando la historia clínica.

Alimentación

Nombre	Tipo	Descripción	Restricciones	Obligatorio
Alimentación	Texto	Campo donde se diligencia la Alimentación del paciente al cual se le está diligenciando la historia clínica.

Diagnósticos

Diagnóstico Principal

Nombre	Tipo	Descripción	Restricciones	Obligatorio
Tipo de Diagnostico	Selección Única	Campo donde se selecciona el Tipo de Diagnostico del Paciente al que se está diligenciando a la Historia clínica.
Causa Externa	Selección Única	Campo donde se selecciona la Causa Externa del Paciente al que se está diligenciando a la Historia clínica.
Enfermedades CIE - 10	Texto	Campo donde se selecciona la Enfermedad CIE - 10 del Paciente al que se está diligenciando a la Historia clínica.	La búsqueda se puede realizar por Nombre de Diagnostico o por código CIE-10
Observaciones	Texto	Campo donde se Diligencian las Observaciones del Diagnostico del Paciente al que se está diligenciando a la Historia clínica.

Diagnósticos Relacionales

Nombre	Tipo	Descripción	Restricciones	Obligatorio
Enfermedades CIE - 10	Selección Múltiple	Campo donde se selecciona la Enfermedad CIE - 10 del Paciente al que se está diligenciando a la Historia clínica.
Observaciones	Texto	Campo donde se Diligencian las Observaciones del Diagnostico del Paciente al que se está diligenciando a la Historia clínica.

Remisión

Nombre	Tipo	Descripción	Restricciones	Obligatorio
Diagnósticos	Texto	Campo para diligenciar el Diagnóstico de la remisión de la Consulta del paciente al cual se le está diligenciando la Historia clínica.	Este campo proviene del campo Diagnóstico si ya fue diligenciado.
Diagnósticos Relacionales	Selección Única	Campo para diligenciar el Diagnóstico relacional de la remisión de la Consulta del paciente al cual se le está diligenciando la Historia clínica.	Este campo proviene de lo diligenciado en la Sección de Diagnósticos.
Tensión Arterial	Texto	Campo para diligenciar La Tensión Arterial de la remisión de la Consulta del paciente al cual se le está diligenciando la Historia clínica.	Este campo proviene de lo diligenciado en los Hallazgos Físicos.
Frecuencia Cardiaca.	Texto	Campo para diligenciar la Frecuencia Cardiaca de la remisión de la Consulta del paciente al cual se le está diligenciando la Historia clínica.	Este campo proviene de lo diligenciado en los Hallazgos Físicos.
Temperatura	Texto	Campo para diligenciar la Temperatura de la remisión de la Consulta del paciente al cual se le está diligenciando la Historia clínica.	Este campo proviene de lo diligenciado en la sección De Hallazgos Físicos.
Frecuencia respiratoria	Texto	Campo para diligenciar la Frecuencia Respiratoria de la remisión de la Consulta del paciente al cual se le está diligenciando la Historia clínica.	Esta Campo proviene de la sección Hallazgos Físicos.
Servicio Solicitado	Selección Única	Campo para Seleccionar el Servicio Solicitado de la remisión de la Consulta del paciente al cual se le está diligenciando la Historia clínica.
Procedimiento Solicitado	Selección Única	Campo para Seleccionar el Procedimiento Solicitado de la remisión de la Consulta del paciente al cual se le está diligenciando la Historia clínica.
Institución	Selección Única	Campo para Seleccionar el Institución a la cual va la remisión de la Consulta del paciente al cual se le está diligenciando la Historia clínica.	En este campo si la institución no está creada la puedes crear diligenciandola en el mismo momento y dándole Enter
Departamento	Selección Única	Campo para Seleccionar el Departamento a la cual va la remisión de la Consulta del paciente al cual se le está diligenciando la Historia clínica.
Ciudad	Selección Única	Campo para Seleccionar La Ciudad a la cual va la remisión de la Consulta del paciente al cual se le está diligenciando la Historia clínica.
Resumen	Texto	Campo para Diligenciar el resumen de la Historia a la cual va la remisión de la Consulta del paciente al cual se le está diligenciando la Historia clínica.	Este texto proviene de lo diligenciado en Enfermedad Actual
Observaciones	Texto	Campo para Las Observaciones, las cuales lleva la remisión de la Consulta del paciente al cual se le está diligenciando la Historia clínica.

Observaciones

Nombre	Tipo	Descripción	Restricciones	Obligatorio
Observaciones	Texto	Campo para diligenciar las observaciones de la Consulta del paciente al cual se le está diligenciando la Historia clínica.

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