Historia Clínica Psicología

Formulario para diligenciar y gestionar la historia clínica de Psicología

Formulario

Nombre	Tipo	Descripción	Restricciones	Obligatorio
Consecutivo de Historia	Especial	Campo donde se Evidencia el numero de Historia clínica del Documento que se está gestionando.
Motivo Ingreso	Selección Única	En Este Campo Se selecciona el Motivo De Ingreso que se va a realizar con la historia clínica que se está diligenciando.
Número de Admisión	Especial	Campo para buscar y seleccionar la admisión a la cual se le va a diligenciar la Historia clínica que se está gestionando
Documento del Paciente	Especial	Campo donde se evidencia el documento del paciente el cual se le está diligenciando la Historia clínica.	Este campo viene reflejado del Formulario Pacientes.
Nombre del Paciente	Especial	Campo donde se evidencia el Nombre del paciente el cual se le está diligenciando la Historia clínica.	Este campo viene reflejado del Formulario Pacientes.
Entidad	Especial	Campo donde se evidencia La Entidad del paciente el cual se le está diligenciando la Historia clínica.
Contrato	Selección Única	Campo donde se evidencia el Contrato del paciente el cual se le está diligenciando la Historia clínica.
Edad Años/Meses/Días	Especial	Campo donde se evidencia la Edad del paciente el cual se le está diligenciando la Historia clínica.	Este campo viene reflejado del Formulario Pacientes
Sexo	Especial	Campo donde se evidencia el Sexo del paciente el cual se le está diligenciando la Historia clínica.	Este campo viene reflejado del Formulario Pacientes.
Fecha de Admisión	Especial	Campo donde se evidencia el Fecha de Admisión del paciente el cual se le está diligenciando la Historia clínica.
Hora de Admisión	Especial	Campo donde se evidencia la Hora de Admisión del paciente el cual se le está diligenciando la Historia clínica.

Acompañantes

Nombre	Tipo	Descripción	Restricciones	Obligatorio
Nombre del Responsable	Texto	Campo en el que se diligencia el Nombre del Responsable del paciente al cual se le está diligenciando la Historia clínica.
Teléfono responsable	Texto	Campo para diligenciar el teléfono del Responsable del paciente al cual se le está diligenciando la Historia clínica.
Parentesco responsable	Texto	Campo para seleccionar el Parentesco del responsable del paciente al cual se le está gestionando la Historia clínica
Nombre Acompañante	Texto	Campo para diligenciar el nombre del acompañante de la persona a la que se le está diligenciando la Historia clínica.
Dirección Acompañante	Texto	Campo para diligenciar la Dirección del acompañante de la persona a la que se le está diligenciando la Historia clínica.
Teléfono Acompañante	Texto	Campo para diligenciar el Teléfono del acompañante de la persona a la que se le está diligenciando la Historia clínica.	Solo permite caracteres numéricos.

Motivo Consulta

Nombre	Tipo	Descripción	Restricciones	Obligatorio
Procedimiento CUPS	Especial	Campo donde se evidencia el CUPS de la consulta que se está diligenciando a la Historia clínica del paciente.	Este campo proviene de lo que se coloco en la admisión.
Motivo Consulta	Texto	Campo para diligenciar el Motivo de Consulta del paciente al cual se le está diligenciando la Historia clínica
Enfermedad Actual	Texto	Campo para diligenciar la descripción detallada del paciente al cual se le está diligenciando la Historia clínica.

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Antecedentes Psicosociales

Nombre	Tipo	Descripción	Restricciones	Obligatorio
Estructura y Dinámica Familiar	Texto	Campo para diligenciar la estructura y Dinámica familiar del Paciente al que se está diligenciando a la Historia clínica.
Relaciones Sociales	Texto	Campo para diligenciar las Relaciones Sociales del Paciente al que se está diligenciando a la Historia clínica.
Situación Socio-Económica	Texto	Campo para diligenciar la Situación Socio-Económica del Paciente al que se está diligenciando a la Historia clínica.
Historia Laboral	Texto	Campo para diligenciar la Historia Laboral del Paciente al que se está diligenciando a la Historia clínica.
Estilo de Vida	Texto	Campo para diligenciar el Estilo de Vida del Paciente al que se está diligenciando a la Historia clínica.
Factores de Riesgo	Texto	Campo para diligenciar Los Factores de Riesgo del Paciente al que se está diligenciando a la Historia clínica.
Factores Protectores	Texto	Campo para diligenciar Los Factores Protectores del Paciente al que se está diligenciando a la Historia clínica.

Examen Mental

En esta sección se diligencia el cuestionario en Función y Situación Actual del Examen Mental del Paciente.

Nombre	Tipo	Descripción	Restricciones	Obligatorio
Estado de Conciencia	Selección Múltiple	Campo para seleccionar el Estado de Conciencia del paciente al que se le está diligenciando la historia clínica.
Orientación en Esferas de	Selección Múltiple	Campo para seleccionar la Orientación en Esferas del paciente al que se le está diligenciando la historia clínica.
Atención/ Concentración	Selección Múltiple	Campo para seleccionar la Atención/ Concentración del paciente al que se le está diligenciando la historia clínica.
Preservación de la Memoria	Selección Múltiple	Campo para seleccionar la Preservación de la Memoria del paciente al que se le está diligenciando la historia clínica.
Lenguaje Verbal	Selección Múltiple	Campo para seleccionar el Lenguaje Verbal del paciente al que se le está diligenciando la historia clínica.
Forma y Curso del Habla	Selección Múltiple	Campo para seleccionar la Forma y Curso del Habla del paciente al que se le está diligenciando la historia clínica.
Tipo de Pensamiento	Selección Múltiple	Campo para seleccionar el Tipo de Pensamiento del paciente al que se le está diligenciando la historia clínica.
Contenido del Pensamiento (ideas)	Selección Múltiple	Campo para seleccionar el Contenido de Pensamiento (Ideas) del paciente al que se le está diligenciando la historia clínica.
Riesgo de Auto- Agresión	Selección Múltiple	Campo para seleccionar el Riesgo de Auto- Agresión del paciente al que se le está diligenciando la historia clínica.
Curso del Pensamiento	Selección Múltiple	Campo para seleccionar el Curso del Pensamiento del paciente al que se le está diligenciando la historia clínica.
Afecto	Selección Múltiple	Campo para seleccionar el Afecto del paciente al que se le está diligenciando la historia clínica.
Estructura del Pensamiento	Selección Múltiple	Campo para seleccionar la Estructura del Pensamiento del paciente al que se le está diligenciando la historia clínica.
Juicio (Decisiones apropiadas al Problema)	Selección Múltiple	Campo para seleccionar la Estructura del Pensamiento del paciente al que se le está diligenciando la historia clínica.
Sospecha de Inteligencia	Selección Múltiple	Campo para seleccionar Sospecha de Inteligencia del paciente al que se le está diligenciando la historia clínica.
Expresión Facial	Selección Múltiple	Campo para seleccionar la Expresión Facial del paciente al que se le está diligenciando la historia clínica.
Contacto Visual	Selección Múltiple	Campo para seleccionar el Contacto Visual del paciente al que se le está diligenciando la historia clínica.
Actitud (Posición)	Selección Múltiple	Campo para seleccionar la Actitud (Posición) del paciente al que se le está diligenciando la historia clínica.
Estado Emocional	Selección Múltiple	Campo para seleccionar el Estado Emocional del paciente al que se le está diligenciando la historia clínica.
Cooperador	Selección Múltiple	Campo para seleccionar Si es Cooperador el paciente al que se le está diligenciando la historia clínica.
Alteraciones Sensoperceptuales (Alucinaciones)	Selección Múltiple	Campo para seleccionar las Alteraciones Sensoperceptuales (Alucinaciones) del paciente al que se le está diligenciando la historia clínica.
Condiciones de Aliño	Selección Múltiple	Campo para seleccionar las Condiciones de Aliño del Pensamiento del paciente al que se le está diligenciando la historia clínica.
Condiciones Generales de Higiene	Selección Múltiple	Campo para seleccionar las Condiciones Generales de Higiene del paciente al que se le está diligenciando la historia clínica.
Edad de Apariencia	Selección Múltiple	Campo para seleccionar la Edad de apariencia del paciente al que se le está diligenciando la historia clínica.

Acontecimientos Vitales Estresantes

Nombre	Tipo	Descripción	Restricciones	Obligatorio
Acontecimientos Vitales Estresantes	Texto	Campo donde se diligencia los Acontecimientos Vitales Estresantes del paciente al cual se le está diligenciando la historia clínica.

Diagnósticos

Diagnóstico Principal

Nombre	Tipo	Descripción	Restricciones	Obligatorio
Tipo de Diagnostico	Selección Única	Campo donde se selecciona el Tipo de Diagnostico del Paciente al que se está diligenciando a la Historia clínica.
Causa Externa	Selección Única	Campo donde se selecciona la Causa Externa del Paciente al que se está diligenciando a la Historia clínica.
Enfermedades CIE - 10	Texto	Campo donde se selecciona la Enfermedad CIE - 10 del Paciente al que se está diligenciando a la Historia clínica.	La búsqueda se puede realizar por Nombre de Diagnostico o por código CIE-10
Observaciones	Texto	Campo donde se Diligencian las Observaciones del Diagnostico del Paciente al que se está diligenciando a la Historia clínica.

Diagnósticos Relacionales

Nombre	Tipo	Descripción	Restricciones	Obligatorio
Enfermedades CIE - 10	Selección Múltiple	Campo donde se selecciona la Enfermedad CIE - 10 del Paciente al que se está diligenciando a la Historia clínica.
Observaciones	Texto	Campo donde se Diligencian las Observaciones del Diagnostico del Paciente al que se está diligenciando a la Historia clínica.

Remisión

Nombre	Tipo	Descripción	Restricciones	Obligatorio
Diagnósticos	Texto	Campo para diligenciar el Diagnóstico de la remisión de la Consulta del paciente al cual se le está diligenciando la Historia clínica.	Este campo proviene del campo Diagnóstico si ya fue diligenciado.
Diagnósticos Relacionales	Selección Única	Campo para diligenciar el Diagnóstico relacional de la remisión de la Consulta del paciente al cual se le está diligenciando la Historia clínica.	Este campo proviene de lo diligenciado en la Sección de Diagnósticos.
Tensión Arterial	Texto	Campo para diligenciar La Tensión Arterial de la remisión de la Consulta del paciente al cual se le está diligenciando la Historia clínica.	Este campo proviene de lo diligenciado en los Hallazgos Físicos.
Frecuencia Cardiaca.	Texto	Campo para diligenciar la Frecuencia Cardiaca de la remisión de la Consulta del paciente al cual se le está diligenciando la Historia clínica.	Este campo proviene de lo diligenciado en los Hallazgos Físicos.
Temperatura	Texto	Campo para diligenciar la Temperatura de la remisión de la Consulta del paciente al cual se le está diligenciando la Historia clínica.	Este campo proviene de lo diligenciado en la sección De Hallazgos Físicos.
Frecuencia respiratoria	Texto	Campo para diligenciar la Frecuencia Respiratoria de la remisión de la Consulta del paciente al cual se le está diligenciando la Historia clínica.	Esta Campo proviene de la sección Hallazgos Físicos.
Servicio Solicitado	Selección Única	Campo para Seleccionar el Servicio Solicitado de la remisión de la Consulta del paciente al cual se le está diligenciando la Historia clínica.
Procedimiento Solicitado	Selección Única	Campo para Seleccionar el Procedimiento Solicitado de la remisión de la Consulta del paciente al cual se le está diligenciando la Historia clínica.
Institución	Selección Única	Campo para Seleccionar el Institución a la cual va la remisión de la Consulta del paciente al cual se le está diligenciando la Historia clínica.	En este campo si la institución no está creada la puedes crear diligenciandola en el mismo momento y dándole Enter
Departamento	Selección Única	Campo para Seleccionar el Departamento a la cual va la remisión de la Consulta del paciente al cual se le está diligenciando la Historia clínica.
Ciudad	Selección Única	Campo para Seleccionar La Ciudad a la cual va la remisión de la Consulta del paciente al cual se le está diligenciando la Historia clínica.
Resumen	Texto	Campo para Diligenciar el resumen de la Historia a la cual va la remisión de la Consulta del paciente al cual se le está diligenciando la Historia clínica.	Este texto proviene de lo diligenciado en Enfermedad Actual
Observaciones	Texto	Campo para Las Observaciones, las cuales lleva la remisión de la Consulta del paciente al cual se le está diligenciando la Historia clínica.

Observaciones

Nombre	Tipo	Descripción	Restricciones	Obligatorio
Observaciones	Texto	Campo para diligenciar las observaciones de la Consulta del paciente al cual se le está diligenciando la Historia clínica.

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