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# Furips

### Formulario

<div data-full-width="false"><figure><img src="/files/d8Dgn98NuFADKJ260UJn" alt=""><figcaption><p>Formulario Principal</p></figcaption></figure></div>

<table data-full-width="false"><thead><tr><th width="158">Nombre</th><th>Tipo<select><option value="GktcZvgSXWMm" label="Texto" color="blue"></option><option value="gtE45E3gV915" label="Numero" color="blue"></option><option value="rwRsZVknyDzN" label="Fecha" color="blue"></option><option value="OX4hhJN4TJgu" label="Checkbox" color="blue"></option><option value="si76b98w4DZi" label="Archivo" color="blue"></option><option value="7CLZWuV9wlp0" label="Especial" color="blue"></option><option value="c5pvZYaiszh0" label="Imagen" color="blue"></option><option value="by3sx7MsfqRe" label="Selección Múltiple" color="blue"></option><option value="RcyFrIGeIS7u" label="Selección Única" color="blue"></option></select></th><th>Descripción</th><th width="139">Restricciones</th><th width="119" data-type="checkbox">Obligatorio</th></tr></thead><tbody><tr><td>Número de Admisión</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo se selecciona el número de admisión de paciente.</td><td></td><td>true</td></tr><tr><td>Documentación Paciente</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo se puede observar el número de identificación del paciente.</td><td>Este campo no se puede modificar, es solo para lectura.</td><td>true</td></tr><tr><td>Nombre del Paciente</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo se puede observar el nombre del paciente.</td><td>Este campo no se puede modificar, es solo para lectura.</td><td>true</td></tr><tr><td>Sexo</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo se puede observar el sexo del paciente.</td><td>Este campo no se puede modificar, es solo para lectura.</td><td>true</td></tr><tr><td>Fecha</td><td><span data-option="rwRsZVknyDzN">Fecha</span></td><td>En este campo se puede observar la fecha de admisión.</td><td>Este campo no se puede modificar, es solo para lectura.</td><td>true</td></tr><tr><td>Hora</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo se puede observar la hora de admisión.</td><td>Este campo no se puede modificar, es solo para lectura.</td><td>true</td></tr><tr><td>Fecha de Radiación</td><td><span data-option="rwRsZVknyDzN">Fecha</span></td><td>Este campo es diligenciado por el ADRES o la Compañía de Seguros en el momento de la recepción de la reclamación.</td><td></td><td>true</td></tr><tr><td>Número de Radicado</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>Este campo es diligenciado por el ADRES o la Compañía de Seguros en el momento de la recepción de la reclamación.</td><td></td><td>false</td></tr><tr><td>Número de Radicado Anterior</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>Este campo es diligenciado por el prestador de servicios de salud en los casos en que la presentación corresponda a una reclamación por pago parcial o respuesta a glosa. Debe escribirse el radicado dado por el FOSYGA en la primera presentación. Para este caso debe marcarse el espacio RG (Respuesta a Glosa). Este campo es de obligatorio diligenciamiento cuando corresponda.</td><td></td><td>false</td></tr><tr><td>Condición del Accidentado</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo se selecciona la condición del accidentado.</td><td>Este campo es de obligatorio diligenciamiento cuando se trate de accidente de tránsito.</td><td>false</td></tr><tr><td>Naturales</td><td><span data-option="RcyFrIGeIS7u">Selección Única</span></td><td>En este campo se selecciona el tipo de evento que corresponda si aplica para esta naturaleza.</td><td></td><td>false</td></tr><tr><td>Terroristas</td><td><span data-option="RcyFrIGeIS7u">Selección Única</span></td><td>En este campo se selecciona el tipo de evento que corresponda si el de tipo terrorista.</td><td></td><td>false</td></tr><tr><td>Accidente de Transito</td><td><span data-option="OX4hhJN4TJgu">Checkbox</span></td><td>En este campo se selecciona check si el tipo de evento ocurrido es un accidente de transito.</td><td></td><td>false</td></tr><tr><td>Otro</td><td><span data-option="OX4hhJN4TJgu">Checkbox</span></td><td>Se selecciona check cuando el tipo de evento no se encuentre en la clasificación del formulario.</td><td></td><td>false</td></tr><tr><td>Dirección de la Ocurrencia</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo se debe escribir con claridad los datos de ubicación donde ocurrió el evento catastrófico o accidente de tránsito. La dirección debe ser alfanumérica.</td><td></td><td>true</td></tr><tr><td>Fecha Evento/Accidente</td><td><span data-option="rwRsZVknyDzN">Fecha</span></td><td>En este campo se debe escribir la fecha exacta cuando ocurrió el evento o accidente.</td><td></td><td>true</td></tr><tr><td>Hora</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo se debe escribir la hora cuando ocurrió el evento o accidente.</td><td></td><td>true</td></tr><tr><td>Departamento</td><td><span data-option="RcyFrIGeIS7u">Selección Única</span></td><td>En este se selecciona el departamento donde ocurrió el evento catastrófico o accidente.</td><td></td><td>true</td></tr><tr><td>Ciudad</td><td><span data-option="RcyFrIGeIS7u">Selección Única</span></td><td>En este se selecciona la ciudad donde ocurrió el evento catastrófico o accidente.</td><td></td><td>true</td></tr><tr><td>Zona</td><td><span data-option="RcyFrIGeIS7u">Selección Única</span></td><td>En este se selecciona el tipo zona donde ocurrió el evento catastrófico o accidente.</td><td></td><td>false</td></tr><tr><td>Enuncie las Principales Características del Evento / Accidente</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo se escribe un breve resumen de lo ocurrido en el evento o accidente.</td><td></td><td>true</td></tr><tr><td>Estado</td><td><span data-option="RcyFrIGeIS7u">Selección Única</span></td><td>En este campo se selecciona el estado de aseguramiento del vehículo.</td><td></td><td>true</td></tr><tr><td>Marca</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo escribe con claridad la marca del vehículo involucrado en el accidente.</td><td>Si su reclamación es ante el FOSYGA, este campo no es obligatorio, sin embargo, en los casos en los que se cuente con el dato, este deberá consignarse en el formulario.</td><td>false</td></tr><tr><td>Placa</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo en caso de tenerla se escribe con claridad las letras y los números de placa del vehículo involucrado en el accidente. NOTA: VERIFICAR SI GUARDA GUIONES</td><td>Este campo es de obligatorio diligenciamiento sólo cuando el estado del vehículo es Asegurado, No asegurado, Póliza falsa o Vehículo en Fuga. Nota: Este campo no debe permite registrar guiones, asteriscos, ni información diferente a letra y números.</td><td>false</td></tr><tr><td>Tipo de Servicio</td><td><span data-option="RcyFrIGeIS7u">Selección Única</span></td><td>En este campo se selecciona el servicio del vehículo involucrado en el accidente.</td><td>Este campo es de obligatorio diligenciamiento cuando el estado del vehículo es Asegurado, No asegurado, Póliza falsa.</td><td>false</td></tr><tr><td>Código de la Aseguradora</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo deberá diligenciarse, de acuerdo con el código “AT” que se informe en la caratula de la póliza.</td><td>Campo obligatorio cuando el vehículo está asegurado o con póliza falsa.</td><td>false</td></tr><tr><td>Nº de la Póliza</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo se debe escribir claramente el número de la póliza. La fuente de información para este caso será la que se tome del SOAT.</td><td>Este campo es de obligatorio diligenciamiento sólo cuando el estado del vehículo es asegurado.</td><td>false</td></tr><tr><td>Intervención de Autoridad</td><td><span data-option="RcyFrIGeIS7u">Selección Única</span></td><td>En este campo se selecciona si hubo o no intervención de la autoridad.</td><td></td><td>false</td></tr><tr><td>Vigencia Desde</td><td><span data-option="rwRsZVknyDzN">Fecha</span></td><td>En este campo se escribe la fecha inicial de vigencia de la póliza.</td><td>En este campo deberá diligenciarse, de acuerdo con el código “AT” que se informe en la caratula de la póliza. Este campo es de obligatorio diligenciamiento cuando el estado del vehículo es asegurado.</td><td>false</td></tr><tr><td>Vigencia Hasta</td><td><span data-option="rwRsZVknyDzN">Fecha</span></td><td>En este campo se escribe la fecha final de vigencia de la póliza.</td><td>En este campo deberá diligenciarse, de acuerdo con el código “AT” que se informe en la caratula de la póliza. Este campo es de obligatorio diligenciamiento cuando el estado del vehículo es Asegurado.</td><td>false</td></tr><tr><td>Cobro Excedente Póliza</td><td><span data-option="RcyFrIGeIS7u">Selección Única</span></td><td>En este campo se debe seleccionar si la reclamación corresponde a un cobro de excedentes de gasto médicos una vez superados los topes de cobertura reconocidos por las aseguradoras.</td><td>Este campo es de obligatorio diligenciamiento.</td><td>false</td></tr><tr><td>1er Apellido razón social</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo se escribe el primer apellido del propietario del vehículo involucrado en el accidente. En el caso que el propietario sea una empresa, escriba la razón social de la misma.</td><td>Este campo es de diligenciamiento obligatorio si el estado del vehículo es Asegurado, No asegurado y Póliza falsa. Si el vehículo es vehículo fantasma o fuga estos campos deben estar vacíos.</td><td>false</td></tr><tr><td>2do Apellido</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo se escribe el segundo apellido del propietario del vehículo involucrado en el accidente.</td><td>Este campo es de diligenciamiento obligatorio si el estado del vehículo es Asegurado, No asegurado y Póliza falsa. Si el vehículo es vehículo fantasma o fuga estos campos deben estar vacíos.</td><td>false</td></tr><tr><td>1er Nombre</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo se escribe el primer nombre del propietario del vehículo involucrado en el accidente.</td><td>Este campo es de diligenciamiento obligatorio si el estado del vehículo es Asegurado, No asegurado y Póliza falsa. Si el vehículo es vehículo fantasma o fuga estos campos deben estar vacíos.</td><td>false</td></tr><tr><td>2do Nombre</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo se escribe el segundo nombre del propietario del vehículo involucrado en el accidente.</td><td>Este campo es de diligenciamiento obligatorio si el estado del vehículo es Asegurado, No asegurado y Póliza falsa. Si el vehículo es vehículo fantasma o fuga estos campos deben estar vacíos.</td><td>false</td></tr><tr><td>Tipos de Documento</td><td><span data-option="RcyFrIGeIS7u">Selección Única</span></td><td>En este campo se secciona el tipo de documento.</td><td>Este campo es de diligenciamiento obligatorio si el estado del vehículo es Asegurado, No asegurado y Póliza falsa. Si el vehículo es vehículo fantasma o fuga estos campos deben estar vacíos.</td><td>false</td></tr><tr><td>Número de documento</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo debe escribir el número de documento del Propietario vehículo.</td><td>Este campo es de diligenciamiento obligatorio si el estado del vehículo es Asegurado, No asegurado y Póliza falsa.</td><td>false</td></tr><tr><td>Dirección Residencia</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo se escribe la dirección alfanumérica del domicilio del propietario del vehículo.</td><td>Este campo es de diligenciamiento obligatorio, si el estado del vehículo es Asegurado, No asegurado y Póliza falsa.</td><td>false</td></tr><tr><td>Teléfono</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo se escribe el número de teléfono del propietario del vehículo.</td><td></td><td>false</td></tr><tr><td>Departamento</td><td><span data-option="RcyFrIGeIS7u">Selección Única</span></td><td>En este campo se selecciona el departamento de residencia del propietario del vehículo.</td><td>Este campo es de diligenciamiento obligatorio, si el estado del vehículo es Asegurado, No asegurado y Póliza falsa.</td><td>false</td></tr><tr><td>Municipio</td><td><span data-option="RcyFrIGeIS7u">Selección Única</span></td><td>En este campo se selecciona el municipio de residencia del propietario del vehículo.</td><td>Este campo es de diligenciamiento obligatorio, si el estado del vehículo es Asegurado, No asegurado y Póliza falsa.</td><td>false</td></tr><tr><td>1er apellido</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo se escribe el primer apellido del conductor del vehículo involucrado en el accidente.</td><td>Este campo es de diligenciamiento obligatorio, si el estado del vehículo es Asegurado, No asegurado y Póliza falsa.</td><td>false</td></tr><tr><td>2do Apellido</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo se escribe el segundo apellido del conductor del vehículo involucrado en el accidente.</td><td>Este campo es de diligenciamiento obligatorio, si el estado del vehículo es Asegurado, No asegurado y Póliza falsa.</td><td>false</td></tr><tr><td>1er Nombre</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo se escribe el primer nombre del conductor del vehículo involucrado en el accidente.</td><td>Este campo es de diligenciamiento obligatorio, si el estado del vehículo es Asegurado, No asegurado y Póliza falsa.</td><td>false</td></tr><tr><td>2do Nombre</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo se escribe el segundo nombre del conductor del vehículo involucrado en el accidente.</td><td></td><td>false</td></tr><tr><td>Tipo de Documento</td><td><span data-option="RcyFrIGeIS7u">Selección Única</span></td><td>En este campo se secciona el tipo de documento.</td><td>Este campo es de diligenciamiento obligatorio, si el estado del vehículo es Asegurado, No asegurado y Póliza falsa.</td><td>false</td></tr><tr><td>Número de documento</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo debe escribir el número de documento del conductor vehículo.</td><td>Este campo es de diligenciamiento obligatorio, si el estado del vehículo es Asegurado, No asegurado y Póliza falsa.</td><td>false</td></tr><tr><td>Dirrecion recidencia</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo se escribe la dirección alfanumérica del domicilio del conductor del vehículo.</td><td>Este campo es de diligenciamiento obligatorio si el estado del vehículo es Asegurado, No asegurado o Póliza falsa.</td><td>false</td></tr><tr><td>Teléfono</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo se escribe el número de teléfono del conductor del vehículo.</td><td></td><td>false</td></tr><tr><td>Departamento</td><td><span data-option="RcyFrIGeIS7u">Selección Única</span></td><td>En este campo se selecciona el departamento de residencia del conductor del vehículo.</td><td>Este campo es de diligenciamiento obligatorio si el estado del vehículo es Asegurado, No asegurado o Póliza falsa.</td><td>false</td></tr><tr><td>Ciudad</td><td><span data-option="RcyFrIGeIS7u">Selección Única</span></td><td>En este campo se selecciona el municipio de residencia del conductor del vehículo.</td><td>Este campo es de diligenciamiento obligatorio si el estado del vehículo es Asegurado, No asegurado o Póliza falsa.</td><td>false</td></tr><tr><td>Tipo Referencia</td><td><span data-option="RcyFrIGeIS7u">Selección Única</span></td><td>En este campo se selecciona el tipo de referencia.</td><td>Este campo es obligatorio cuando se cobren gastos de traslado interinstitucional.</td><td>false</td></tr><tr><td>Fecha de Remisión</td><td><span data-option="rwRsZVknyDzN">Fecha</span></td><td>En este campo se escribe la fecha de remisión.</td><td>Este campo es de obligatorio diligenciamiento cuando se realice un traslado interinstitucional de la victima.</td><td>false</td></tr><tr><td>Hora Remisión</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo se escribe la hora de remisión.</td><td>Este campo es de obligatorio diligenciamiento cuando se realice un traslado interinstitucional de la victima.</td><td>false</td></tr><tr><td>Prestador que remite</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo se escribe el nombre del IPS que remitió a la víctima del evento o Accidente.</td><td>Este campo es de obligatorio diligenciamiento cuando se realice un traslado interinstitucional de la victima.</td><td>false</td></tr><tr><td>Código de Inscripción Remitente</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo se escribe el código de habilitación de la IPS que remite el paciente.</td><td>Este campo es de obligatorio diligenciamiento cuando se realice un traslado interinstitucional de la victima.</td><td>false</td></tr><tr><td>Profesional que Remite</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo se escribe nombre del funcionario (medico) de la IPS que remite.</td><td>Este campo es de obligatorio diligenciamiento cuando se realice un traslado interinstitucional de la victima.</td><td>false</td></tr><tr><td>Cargo</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo se escribe el cargo del funcionario de la IPS que remite.</td><td>Este campo es de obligatorio diligenciamiento cuando se realice un traslado interinstitucional de la victima.</td><td>false</td></tr><tr><td>Fecha de Aceptación</td><td><span data-option="rwRsZVknyDzN">Fecha</span></td><td>En este campo se escribe la fecha de aceptación del paciente que fue remitido.</td><td>Este campo es de obligatorio diligenciamiento cuando se realice un traslado interinstitucional de la victima.</td><td>false</td></tr><tr><td>Hora de aceptación</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo se escribe la hora de aceptación del paciente que fue remitido.</td><td>Este campo es de obligatorio diligenciamiento cuando se realice un traslado interinstitucional de la victima.</td><td>false</td></tr><tr><td>Prestador que Recibe</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo se escribe nombre de la IPS a la cual es remitida la víctima.</td><td>Este campo es de obligatorio diligenciamiento cuando se realice un traslado interinstitucional de la victima.</td><td>false</td></tr><tr><td>Código de Inscripción recibe</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo se escribe el código de habilitación de la IPS que recibe la remisión.</td><td>Este campo es de obligatorio diligenciamiento cuando se realice un traslado interinstitucional de la victima.</td><td>false</td></tr><tr><td>Profesional que Recibe</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo se escribe nombre del funcionario (medico) de la IPS que recibe.</td><td>Este campo es de obligatorio diligenciamiento cuando se realice un traslado interinstitucional de la victima.</td><td>false</td></tr><tr><td>Cargo</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo se escribe el cargo del funcionario de la IPS que recibe.</td><td>Este campo es de obligatorio diligenciamiento cuando se realice un traslado interinstitucional de la victima.</td><td>false</td></tr><tr><td>Placa Nº</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo se escriba el número de placa del vehículo que transportó la víctima.</td><td>Este campo es de obligatorio diligenciamiento cuando se realice un traslado interinstitucional de la victima.</td><td>false</td></tr><tr><td>Trasporto la victima desde</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo se escribe el lugar o dirección inicial del recorrido.</td><td>Este campo es de diligenciamiento obligatorio cuando se realice un traslado primario de la víctima.</td><td>false</td></tr><tr><td>Hasta</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo se escribe con claridad la dirección de la IPS que recibió al paciente.</td><td>Este campo es de diligenciamiento obligatorio cuando se realice un traslado primario de la víctima.</td><td>false</td></tr><tr><td>Tipo de Trasporte</td><td><span data-option="RcyFrIGeIS7u">Selección Única</span></td><td>En este campo se selecciona el tipo de transporte prestado a la víctima.</td><td>Este campo es de diligenciamiento obligatorio cuando se realice un traslado primario de la víctima.</td><td>false</td></tr><tr><td>Zona</td><td><span data-option="RcyFrIGeIS7u">Selección Única</span></td><td>En este campo se selecciona la zona a la que se hizo el traslado.</td><td>Este campo es de diligenciamiento obligatorio cuando se realice un traslado primario de la víctima.</td><td>false</td></tr><tr><td>Fecha de Ingreso</td><td><span data-option="rwRsZVknyDzN">Fecha</span></td><td>En este campo se escribe la fecha en que ingresó la víctima a la IPS.</td><td></td><td>true</td></tr><tr><td>Hora de Ingreso</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo se escribe la hora en que ingresó la víctima a la IPS.</td><td></td><td>false</td></tr><tr><td>Código de Diagnóstico Principal de Ingreso</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo se selecciona el código del Diagnóstico principal de ingreso, según la clasificación internacional de Enfermedades vigente.</td><td></td><td>true</td></tr><tr><td>Código de Diagnóstico Ingreso Asociado 1</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo se selecciona el Código del diagnóstico relacionado, según la clasificación internacional de Enfermedades vigente.</td><td></td><td>false</td></tr><tr><td>Código de Diagnóstico de Ingreso Asociado 2</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo se selecciona el código del diagnóstico relacionado, según la clasificación internacional de Enfermedades vigente.</td><td></td><td>false</td></tr><tr><td>Fecha de Egreso</td><td><span data-option="rwRsZVknyDzN">Fecha</span></td><td>En este campo se escribe la fecha en que salió la víctima de la IPS.</td><td></td><td>true</td></tr><tr><td>Hora de Egreso</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo se escribe la hora en que salió la víctima de la IPS.</td><td></td><td>false</td></tr><tr><td>Código Diagnóstico Principal de Egreso</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo se selecciona el código del Diagnóstico principal de egreso, según la clasificación internacional de Enfermedades vigente.</td><td></td><td>true</td></tr><tr><td>Código Diagnóstico Principal de Egreso</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo se selecciona el Código del diagnóstico relacionado, según la clasificación internacional de Enfermedades vigente.</td><td></td><td>false</td></tr><tr><td>Código de Diagnóstico de Egreso Asociado 2</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo se selecciona el Código del diagnóstico relacionado, según la clasificación internacional de Enfermedades vigente.</td><td></td><td>false</td></tr><tr><td>1er Apellido del Médico o Profesional Tratante</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo se escribe el primer apellido del médico o profesional de la salud a cargo de la atención.</td><td></td><td>true</td></tr><tr><td>2do. Apellido del Médico o Profesional tratante</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo se escribe el segundo apellido del médico o profesional de la salud a cargo de la atención.</td><td></td><td>false</td></tr><tr><td>1er Nombre del Médico o Profesional Tratante</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo se escribe el primer nombre del médico o profesional de la salud a cargo de la atención.</td><td></td><td>true</td></tr><tr><td>2do Nombre del Médico o Profesional Tratante</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo se escribe el segundo nombre del médico o profesional de la salud a cargo de la atención.</td><td></td><td>false</td></tr><tr><td>Tipo de Documento</td><td><span data-option="RcyFrIGeIS7u">Selección Única</span></td><td>En este campo se secciona el tipo de documento.</td><td></td><td>true</td></tr><tr><td>No. Documento</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo debe escribir el número de documento del médico tratante.</td><td></td><td>true</td></tr><tr><td>Número de Registro Médico</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo se debe llenar de forma alfanumérica el registro médico o tarjeta profesional del usuario.</td><td></td><td>true</td></tr><tr><td>Valor Facturado</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo se escribe la información conforme a los datos de la factura por la cual se está realizando la reclamación.</td><td></td><td>true</td></tr><tr><td>Valor facturado recla. fosyga</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo aparece la información conforme a los datos de la factura por la cual se está realizando la reclamación.</td><td></td><td>true</td></tr><tr><td>Valor gastos transporte</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo se escribe el valor de transporte primario (del sitio del evento al primer sitio de atención), realizado por la IPS.</td><td></td><td>true</td></tr><tr><td>Valor gastos transporte recla. fosyga</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo se escribe el valor de transporte primario (del sitio del evento al primer sitio de atención), realizado por la IPS que se reclama ante el fosyga.</td><td></td><td>true</td></tr><tr><td>Folios</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>En este campo se escribe número de folio para este documento.</td><td></td><td>true</td></tr><tr><td>Valor facturado recla. fosyga</td><td><span data-option="GktcZvgSXWMm">Texto</span></td><td>Campo donde se diligencia el Valor facturado recla. fosyga que se desea ingresar en el Furips que se está gestionando</td><td></td><td>true</td></tr></tbody></table>

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### Listado

Listado de Furips.

<table><thead><tr><th>Filtro</th><th>Búsqueda<select><option value="bTZPwSAea5cw" label="Contiene" color="blue"></option><option value="OVgvju2hc5oE" label="Exacto" color="blue"></option><option value="zJFXqmDa02S1" label="Múltiple" color="blue"></option><option value="gfFwp8SK7FYr" label="Selección" color="blue"></option></select></th><th>Tipo Filtro<select><option value="CPXZDdseK5UT" label="Búsqueda Principal" color="blue"></option><option value="DLVeTu2bQ4G3" label="Interno" color="blue"></option></select></th></tr></thead><tbody><tr><td>Filtro 1</td><td><span data-option="bTZPwSAea5cw">Contiene</span></td><td><span data-option="DLVeTu2bQ4G3">Interno</span></td></tr><tr><td>Filtro 2</td><td><span data-option="OVgvju2hc5oE">Exacto</span></td><td><span data-option="DLVeTu2bQ4G3">Interno</span></td></tr><tr><td>Filtro 3</td><td><span data-option="zJFXqmDa02S1">Múltiple</span></td><td><span data-option="CPXZDdseK5UT">Búsqueda Principal</span></td></tr></tbody></table>

<figure><img src="/files/Byx9vUluy13o1rAKWugJ" alt=""><figcaption><p>Búsqueda</p></figcaption></figure>